Как эстонская бюрократия усложняет гендерный переход
Эстонию часто представляют страной равных возможностей с развитыми цифровыми услугами, однако для многих трансгендерных людей э-государство — это, скорее, труднопроходимый лабиринт бюрократии и экспертных комиссий. Саша Луми делится своим опытом юридического и медицинского перехода.
Для начала хочу сказать, что считала себя выше концепции медицинского перехода. В интернете я видела многих трансгендерных людей, которые справлялись без врачей, без бюрократических перипетий, без гормонов и операций. Все это казалось мне прямой дорогой к травматическому опыту и социальной изоляции, и я не чувствовала, что готова к этому. «Эстония всё равно не хочет, чтобы ты сменила гендер», — говорила я себе. Под «Эстонией» я имела в виду свою профессиональную сферу, которая, как это типично для этой страны, очень консервативна и избегает всего, что можно истолковать как драму. Меня также беспокоило, что я «слишком стара, чтобы стать нормальной транс-женщиной», и что я недостаточно привлекательна как женщина — по крайней мере, по моим собственным представлениям.
Влияние внешности на самоощущение и уверенность в себе
Мою точку зрения изменил разговор с давней подругой, которая поделилась со мной своим опытом медицинского перехода. Начала относиться к этому вопросу, как мне тогда казалось и кажется сейчас, более здраво. Я подумала: в глазах своих близких друзей я уже прошла гендерный переход. И всё же я не буду чувствовать себя настоящей и аутентичной до тех пор, пока не позволю гормонам изменить меня физически и психически, и пока государство не признает мои изменения юридически.
Может быть, гормональная заместительная терапия позволит мне чувствовать себя женщиной без каких-либо условностей? И я решила узнать об очередях в эстонскую гендерную комиссию.
Фото: Lena Balk, Unsplash
Последствия нового постановления
В Эстонии, как Feministeerium ранее уже писал, нет закона, регулирующего гендерный переход. Государство опирается на постановление — то есть, проще говоря, на дополнительный документ. Постановление было изменено в конце августа прошлого года в рамках плана действий по ЛГБТК+, разработанного под руководством Министерства социальных дел.
Новое постановление решает одну из главных проблем, с которыми раньше сталкивались трансгендерные люди, — прежний двухлетний период ожидания между первым и вторым заседанием комиссии, прежде чем можно было подать заявление на документы с новыми гендерными данными. Теперь уже после первого заседания можно выписать гормональную заместительную терапию и изменить данные в регистре народонаселения. Кроме того, по новому порядку министр социальных дел больше не должен утверждать гендерный переход. Как я вскоре узнала, это существенно ускоряет официальный процесс гендерного признания — даже если комиссия по-прежнему руководствуется в своей работе определёнными критериями.
Согласно отчёту Эстонского центра по правам человека за 2026 год, составленному Айли Кала, «здравоохранение, связанное с гендерным переходом, [—] больше не зависит от одобрения министра, а комиссия отныне должна выполнять консультативную роль. Тем не менее изменения, судя по всему, так и не вошли в практику. Эстонский союз ЛГБТ получил от медицинской комиссии и трансгендерных людей информацию о том, что положения постановления пока остаются преимущественно формальностью, реально не защищая интересы трансгендерных людей. Подобная практика нарушает основное право на самоопределение и охрану здоровья».
Изменение постановления и сохраняющаяся бюрократия
Упомянутая комиссия состоит из медицинских работников и действует на основе порядка, сложившегося в 1990-х годах. В 2021 году первоначальный состав комиссии прекратил работу по собственной инициативе, а новый приступил к работе лишь в 2022 году. Из-за этого накопилось много требующих рассмотрения дел, а отношение трансгендерного сообщества к этому процессу стало еще более критическим. Одним из наиболее важных изменений в новом постановлении стала возможность обжаловать решения комиссии. Очередь, которая ранее, при двух обязательных заседаниях, составляла от трёх до пяти лет, судя по всему, сейчас сокращается — есть признаки того, что заседания комиссии проводятся чаще.
Важно помнить, что я начала процесс гендерного перехода до сентябрьского решения, когда казалось, что решения комиссии придётся ждать годами. Я тяжело вздыхала, будучи уверенной, что к тому времени, когда мне наконец удастся изменить юридический гендерный маркер, я буду одной ногой в могиле — но на помощь вновь пришёл Discord. Мои транс-друзья давали советы и рассказывали о различных возможностях начать гормональную терапию до заседания комиссии. Эта статья не является руководством — люди, желающие сменить гендер, должны сами взвесить свою ситуацию, возможности и варианты выбора. Мои ресурсы не безграничны — если честно, все мои сбережения закончились прошлым летом, — но у меня хотя бы есть возможность что-то предпринять.
О том, чтобы самостоятельно добывать гормональные препараты, не было и речи — я человек, который следует правилам, и мне не нравится идея получать лекарства по почте. Меня также предупреждали, что комиссия негативно относится к самостоятельно начатой гормональной терапии. Насколько я поняла, в то время существовало два законных способа получить эстроген в Эстонии без одобрения комиссии: GenderGP и Imago. Опираясь на отзывы в Reddit и Discord, а также на несколько статей, которые не вызвали особого доверия к GenderGP, я выбрала Imago. Сперва нужно было принять участие в ознакомительном видеозвонке с одним из их представителей, затем отправить результаты анализа крови и оплату, и в конце концов побеседовать 45-минут с врачом, который, если всё пройдёт хорошо, выпишет рецепты.
Фото: Matheus Ferrero, Unsplash
Хорошие люди внутри системы
Хотя большая часть этой статьи критикует несправедливую и излишне непрозрачную государственную систему, почти в любой системе есть хорошие люди. Хочу отдать должное своему эстонскому семейному врачу. Я переживала, что мне снова придётся совершать каминг-аут перед очередным облеченным властью человеком, и начала разговор с семейным врачом почти механически — пока не поняла, что она на самом деле понимает меня и хочет помочь. Мне не о чем было беспокоиться. Хотя порой она бывает строга, на мои вопросы она всегда отвечала с пониманием. И хотя я уже смирилась с тем, что придётся самой платить за анализ крови в частной лаборатории, мне удалось сдать его в своей поликлинике. Похожую положительную историю могу рассказать о представительнице центра лечения бесплодия женской клиники Пельгулинна, которая была готова терпеливо отвечать на все мои вопросы о заморозке спермы, а когда одна из ведущих частных клиник прислала мне счёт со скрытыми доплатами — оперативно нашла мне новое время для приёма.
Хотя в здравоохранении отношение ко всем людям должно быть равным, реальная помощь нередко зависит от бессознательных предубеждений — от того, чувствуют ли работники желание приложить дополнительные усилия ради тебя. Очень многое в доступе трансгендерных людей к медицинской помощи зависит от того, насколько «приемлемыми» они кажутся медицинским работникам, — и это крайне удручает. Однако это может быть не случайностью, а намеренным дизайном системы. Ведь те системы, в основе которых лежит послушание и покладистость пациента или клиента, не подвергаются критике и не встречают сопротивления.
Темная сторона э-государства
Темная сторона эстонского электронного государства состоит в том, что если власти способны сделать важные для себя процессы выполнимыми за считанные секунды, то так же легко они могут превратить менее приоритетные для себя вещи в неприятно сложные. В новом постановлении Эстония решила отказаться от устаревшего диагноза МКБ-10 «транссексуализм», который рассматривает трансгендерность как расстройство психического здоровья, и перейти к более нейтральному термину «гендерное несоответствие», используемому в МКБ-11. Хотя каждый, кому когда-либо ставили диагноз «транссексуализм», знает, насколько этот термин унизителен и вводит в заблуждение, новый термин, к сожалению, пока внедрён не повсеместно.
Ещё один пример негибкости государства — попустительское отношение к аптекам. В Европейском союзе подписанный от руки бумажный рецепт, содержащий полные данные врача и точное описание препарата, должен приниматься в любой аптеке ЕС, где имеется соответствующий препарат. На самом деле, согласно официальным данным ЕС, рукописная подпись даже не является обязательной, однако Imago на всякий случай добавляет её к своим бумажным рецептам – просто для подстраховки.
Фото: Diego Delso, Wikimedia Commons
Представьте же моё удивление, когда я заблаговременно поинтересовалась, сможет ли аптека Apotheka в Viru Keskus принять рецепт, и заведующая аптекой сообщила, что материнская компания намерена обратиться в суд
1, чтобы государство разрешило им не принимать рецепты Imago (утверждение, которое до сих пор никто не подтвердил). После того как Эстонский союз трансгендерных людей направил запрос в головной офис Apotheka, их представитель ответил, что политика Apotheka — оставлять решение о принятии рецепта на усмотрение каждой конкретной аптеки. Фармацевты смотрят на бумажный рецепт с недоверием (Эстония не присоединилась к системе цифровых рецептов Clynxx, которой пользуются Imago и аптеки Великобритании), создавая у клиента — у меня — ощущение, будто я стою на пограничном пункте времён холодной войны с документами об иммиграции в руках.
Антиандрогены, которые обычно назначают в телемедицине потому, что достичь эффективного перехода только на эстрогенной терапии затруднительно, теоретически продаются в Эстонии по рецептам Imago. На практике же дженерик ципротерона ацетата (один из немногих доступных вариантов) проще получить с одобрения эндокринолога государственной системы. Поскольку эндокринологи трактуют постановление так, что для этого необходимо разрешение комиссии, это фактически означает, что одобрение комиссии всё равно требуется. Какое-то время казалось, что препарат можно было бы получить в Хельсинки, однако финское правительство ухватилось за ошибочное толкование законодательства ЕС, утверждая, что испанские врачи — которые выписывают многие рецепты Imago — должны быть связаны с испанскими клиниками, а не с компанией, зарегистрированной на Мальте. Это кажется попыткой закрыть единственный легальный путь, по которому жители Эстонии могут получить гормональную терапию, не прибегая к так называемому серому рынку.
Мнимая свобода выбора
Подобная «свобода выбора», по мнению некоторых, может противоречить законодательству ЕС и означает, что для трансгендерных людей, ещё не получивших одобрения комиссии, это что-то вроде лотереи — нужно найти какую-нибудь сочувствующую аптеку, готовую выполнять свои законные обязательства. Это очередная эмоциональная нагрузка, возложенная на плечи человека. Если бы закон применялся последовательно, медицинская помощь, подтверждающая гендерное самоопределение, была бы доступна тем, кто в ней нуждается, — вместо того чтобы преподноситься как подарок тем, кто умеет говорить нужные слова нужным людям.
В конце концов я получила в Эстонии эстрадиол и — с большим трудом — Androcur. Последний якобы был «последним в Эстонии», что вполне могло оказаться правдой, поскольку фармацевтическая компания Bayer приняла решение прекратить реализацию этого препарата в странах Балтии. Это в свою очередь означает, что Эстония теперь закупает для транс-пациентов в государственной системе ципротерон в рамках разовых тендеров. По рецепту Imago препарат формально должен выдаваться, однако, как видно, это зависит от доброй воли фармацевта и его трактовки правового пространства Европейского союза.
Я начала замечать в себе перемены. Моё настроение стало мягче, злость реже приводила к вспышкам гнева, я стала думать прежде чем действовать. Волосы на теле стали расти медленнее, тогда как волосы на голове стали гуще. Хотя голос по-прежнему упрямо оставался низким, гормональная заместительная терапия дала мне то, о чём я мечтала. Я уже была готова к длительному применению и закладывала в бюджет расходы на рецепты Imago, когда комиссия предложила мне время для визита в один из дней в конце года.
Встреча с комиссией
Сказать, что я основательно готовилась к встрече с комиссией, значит преуменьшить масштаб этой подготовки. Я использовала ChatGPT в качестве партнёра по дискуссии, попросив его формулировать возможные вопросы комиссии и оценивать мои ответы. Утром перед встречей мы вместе с моим небинарным другом разбирали возможные сценарии.
Поначалу комиссия казалась пугающей. На месте нас встретила сотрудница, которая суровым голосом сообщила, что придётся подождать, и что мне нужно заполнить несколько опросников. Оставшись одна, я почувствовала, как мысли начали кружиться в голове. Мне говорили, что причин для быстрого получения времени на встречу (я запросила его летом) может быть несколько, и одна из них — мой возраст. Позднее мне объяснили, что будь мне восемнадцать лет, все могло бы быть иначе. Вместе с тем сложилось впечатление, что комиссия действительно прилагает усилия для сокращения очереди, и трансгендерные люди старшего возраста могут оказаться не единственными, кого приглашают на встречу в течение нескольких месяцев.
Фото: Product School, Unsplash
Меня интервьюировали четыре человека, и вся встреча оказалась значительно более справедливой, чем я опасалась. Меня предупреждали, чтобы я не занимала излишне оборонительную позицию и не реагировала на болезненные вопросы слишком эмоционально, однако на деле вопросы и их тон были в целом сочувственными. Интервьюеры отметили, что, несмотря на то что я живу одна, у меня есть хорошая сеть поддержки и поддерживающая семья. Меня также расспрашивали о детстве — например, когда я впервые ощутила чувства, связанные с трансгендерностью, и когда рассказала об этом друзьям.
Более спорными оказались вопросы об Imago. Члены комиссии выражали озабоченность компетентностью клиники (едва ли они с ними контактировали) и упомянули, что один из врачей якобы получил медицинскую лицензию в Мексике. Я ответила, что клиника обращалась со мной ответственно, предлагая помимо рецептов на препараты также услуги в области психического здоровья, и что, насколько мне известно, мой врач был испанцем (про себя думая, чем медицинская лицензия, полученная за пределами Европы, должна отличаться от европейской)
Вопрос, который действительно меня удивил, касался моего веса. Меня спросили, склонна ли я переедать в состоянии стресса, и каким был наименьший вес, который я помню у себя. Тем не менее сложилось впечатление, что часть негативного образа комиссии в окружающем меня сообществе основана либо на том, что было раньше, либо зависит от конкретного состава комиссии на той или иной встрече. Например, меня не спрашивали о моих сексуальных фантазиях и не произносили речей о «заразности» трансгендерности, о чём другие меня предупреждали.
Фото: Scott Graham, Unsplash
Это не означает, что члены комиссии никогда не задают спорных или откровенно оскорбительных вопросов. Мне нечего сказать по этому поводу, поскольку я могу говорить лишь о своей собственной встрече. Однако люди, перед которыми я сидела — чувствуя себя уязвимой и не имея возможности даже поставить стакан с водой из-за отсутствия стола — были со мной вежливы и, казалось, понимали, насколько в непривычной и тревожной ситуации я оказалась.
В соответствии с сентябрьскими изменениями Министерство социальных дел больше не направляет официального письма с уведомлением о положительном решении комиссии. Никакого момента «Эстонское государство считает, что ты действительно транс!» не будет. Вместо этого на портале здоровья появляется запись с подробным изложением отзыва председателя комиссии. В ней отмечалось, что мои ответы были безэмоциональными и временами даже механическими, что могло указывать на несколько чрезмерную подготовку, я не выглядела спонтанной. В нервирующей ситуации было непросто найти баланс между искренностью и прагматичностью — однако это не оказало негативного влияния на оценку моих ответов комиссией. Во всём остальном отзыв соответствовал тому, как я сама помнила встречу. За записью последовал документ с цифровой подписью, подтверждающий, что при желании я могу изменить своё имя и гендерные данные в регистре народонаселения.
Нет трансмедикализму
Начало медицинского гендерного перехода и встреча с комиссией несомненно изменили меня. Я упоминала ранее, что система, отчасти основанная на ощущениях, которые клиенты вызывают у экспертов, поощряет в клиентах послушание ради достижения своих целей.
Моё изменившееся отношение к комиссии не меняет моего понимания того, что сама система на более глубоком уровне несправедлива по отношению к трансгендерным людям. Никто не должен доказывать свою идентичность перед экспертной комиссией ради доступа к медицинской помощи и права на юридическую смену гендера. Это связано с так называемой политикой «неявного маскирования» (англ. passing). Анекдотические истории на основе личного опыта показывают, что небинарность человека перед комиссией воспринимается не так серьезно, как должна.
С другой стороны, я понимаю обязанность защищать молодых людей. Однако я не считаю, что медицинская помощь, улучшающая качество жизни, должна иметь возрастные ограничения, если заявитель является дееспособным совершеннолетним. В Эстонии, и в Европе в целом, необходимо пересмотреть и актуализировать отношение к трансгендерным людям в системе здравоохранения. Переход с МКБ-10 на МКБ-11 и его внедрение способствуют этому, однако в конечном счёте помимо цифр и буквенных комбинаций должны измениться и сами установки.
Фото: Julia Zyablova, Unsplash
На встрече с комиссией и в последующее время я постоянно занималась микроанализом себя. Например, я смотрелась в зеркало и задавалась вопросом, достаточно ли я изменилась или слишком мало. Или записывала свой голос, слушала его и спрашивала себя, «не звучит ли он слишком мужским». Самым важным для меня было убедиться, что весь этот процесс не превратит меня в трансмедикалиста. Любой, кто чувствует себя транс — уже транс, ему не нужна для этого подтверждающая комиссия. Так же гормональная терапия не равна гендерному переходу, как и операции. Процессы, которые проходят по требованию государства, могут создавать неправильное представление о трансгендерности как о чем-то, что покупается или развиваются с помощью внешнего вмешательства.
Если бы мне пришлось давать совет другим людям, проходящим через тот же процесс, я бы рекомендовала избегать сравнения себя с другими, не думать слишком много о том, чтобы скрывать свою трансгендерность, и оставаться верными своему пути перехода — вне зависимости от того, насколько государственные протоколы пытаются создать представление о предпочтительном маршруте. Соблюдай законы, знай свои права и будь политически бдительной, но не позволяй никакой форме группового мышления определять тебя. Следующая глава моей жизни начинается сейчас — и я надеюсь, что скоро начнется и твоя.
- Комментарий руководителя отдела надзора Департамента лекарственных средств Лийс Прии:
«Департамент лекарственных средств не ограничивал и не запрещал выдачу препаратов по рецептам клиник GenderGP и Imago. Департамент лекарственных средств также получал от фармацевтов вопросы, связанные с выдачей препаратов по рецептам Европейского союза, и в ближайшее время планирует направить всем фармацевтам информационное письмо с разъяснением порядка выдачи препаратов по рецептам ЕС, чтобы у фармацевтов были единые знания в этой области.
Эстонские аптеки могут выдавать рецептурные препараты по рецептам, выписанным в государствах — членах Европейского союза, Норвегии, Исландии и Швейцарии, если: в рецепте содержатся все необходимые данные; рецепт действителен (рецепт ЕС не может быть действителен более 60 дней после выписки); рецепт является подписанным оригиналом (то есть не распечаткой и не копией); рецепт понятен и разборчив для фармацевта; выписанный препарат имеется в аптеке; отсутствуют подозрения в том, что рецепт может быть поддельным; в случае пациента-несовершеннолетнего необходимо убедиться в том, что опекун согласен на выдачу препарата.
Просим обращаться в Департамент лекарственных средств в конкретных случаях, когда аптека отказывает в выдаче препарата по рецепту Европейского союза, чтобы мы могли выяснить причину, проверить соответствие нормам регулирования в сфере лекарственных средств и при необходимости разъяснить фармацевту принципы выдачи препаратов».
