Опыт благополучного разрешения от родов – это нечто большее, чем здоровый младенец
В 2016 году в Эстонии были приняты роды у 13 830 рожениц. В глобальном контексте есть основания гордиться нашей системой родовспоможения: смертность матерей в Эстонии – одна из самых низких в мире. Для беременных предусмотрено бесплатное медицинское страхование, что гарантирует доступность полноценных медицинских услуг для всех беременных и рожениц, независимо от их социально-экономической ситуации. Безупречное и качественное родовспоможение – это результат общего вклада работников и организаторов системы здравоохранения, а также семей.
Несмотря на это и в Эстонии все же крайне важно говорить о подходе к родовспоможению, основываясь на правах человека. Защита прав человека в системе организации медицинской помощи при беременности, родах и после рождения ребенка означает не просто вопрос выживания женщин и детей, а отношение к женщинам в течение всего периода беременности, родов и послеродового ухода, основанном на уважении человеческого достоинства. В процессе родовспоможения не всегда возможно полностью предотвратить болевые ощущения, чувство неловкости и неудобства, осложнения или необходимость срочного экстренного вмешательства, однако вполне реально найти способы их уменьшения и обеспечить управление процессом принятия решений со стороны роженицы, и это, в свою очередь, означает, что её права человека не нарушаются.
Здравоохранение и права человека неразделимы
Права человека (например, право на жизнь, свобода слова, запрет на дискриминацию) являются гарантиями обращения на основе уважения человеческого достоинства. Правами человека обладают все люди, независимо от их идентичности, характера или поведения, просто потому, что они люди. Права человека никто не должен «заслужить». В Эстонии мы также все вместе договорились, что отправной точкой и рамками при принятии всех наших решений и политических установок является защита прав человека, и юридическим отражением этого является принятый всенародным голосованием Основной Закон Эстонской Республики.
Сфера здравоохранения и права человека абсолютно неотделимы. Защита прав человека и ориентация на пациента в сфере здравоохранения заключается не только в оценке ущерба или установлении врачебных ошибок, а в более глубоком понимании того, как следует создавать и ежедневно поддерживать функционирование системы здравоохранения, которая способствовала бы защите человеческого достоинства пациента, частной жизни и безопасности. Подход с учетом соблюдения прав человека не означает, что если после родов у женщины на руках здоровый ребенок, то более уже не имеет значения, что происходило во время родов, как обращались с женщиной, и что она испытала. Положительный опыт благополучных родов не является дополнительным бонусом или привилегией избранных. Кроме обеспечения здоровья матери и ребёнка эта задача, сама по себе, является одной из составных частей прав человека, что неоднократно подчеркивала также и Всемирная организация здравоохранения.
Jarõna Ilo
То, что происходит в родильной палате, отражает отношение к женщине в обществе
Размышляя в рамках прав человека, мы видим, что происходящее в родильной палате в более широком плане отражает отношение к женщине в обществе. Принимаем ли мы выбор женщины? Что они на самом деле говорят о своем опыте? Должны ли женщины всегда быть готовыми к борьбе, всегда учитывать вероятность снисходительным тоном заданного вопроса: «Это действительно было именно так?» или агрессивных (вербальных) нападок, попыток успокоить? Гарантировано ли право каждой женщины принимать касающиеся её тела и благополучия решения самостоятельно, без осуждения, и верят ли в то, что женщина сама знает, что для нее и ее семьи лучше всего? Подход к родовспоможению с учетом прав человека означает защиту прав человека для каждой женщины таким образом, чтобы ни на каком временном этапе она не становилась пассивным объектом патерналистской модели медицины.
Каковы права человека, связанные с беременностью, родами и послеродовым периодом?
В качестве примера приведем право на жизнь и здоровье, физическую автономию, уважение человеческого достоинства и равное обращение без дискриминации, право на частную жизнь и конфиденциальность. При этом перечень основных касающихся родовспоможения прав человека не является окончательным и полным. Кроме того, разные права тесно связаны между собой, они в чем-то даже переплетаются и являются предпосылкой друг для друга.
«Не мычи, начинай тужиться!»
«Что ты вопишь?» «Ты же не плакала, когда тебе делали этого ребёнка!»
Каждый человек в любой ситуации и на любом этапе жизни имеет право на обращение, уважающее человеческое достоинство. В связи с родами существует множество вариантов стереотипного мышления, например, «женщины эмоциональны и нестабильны – им нужно всегда говорить, что следует делать», «если женщина хочет быть хорошей женой / хорошей матерью, то она должна слушаться даже в том случае, когда какое-либо действие /вмешательство ей непонятны или неприятны», «настоящая женщина вытерпит боль и не нуждается в болеутоляющих средствах», «настоящая женщина точно знает, как правильно рожать», «младенец родился в плохом состоянии, поскольку женщина ленилась и не шла на сотрудничество», «только представители богемы, которые не беспокоятся о ребёнке, рожают дома» и пр.
Однако стереотипы, в свою очередь, могут привести к нарушению прав человека. Защита прав человека и доступность связанных с беременностью и родами услуг и помощи должна быть гарантирована всем роженицам, независимо от их возраста, цвета кожи, гендерной и сексуальной идентичности, вероисповедания, убеждений, гражданства, владения языком, особых потребностей, социально-экономического положения, срока беременности и выбора, касающегося наблюдения за беременностью и управления родами. Это включает дружелюбную манеру общения и уважительное и поддерживающее поведение. Обращение, уважающее достоинство человека при родовспоможении означает, что человек – не объект, не инструмент для достижения той или иной цели, не «родильная машина», но всегда субъект, имеющий право принимать решения. Ни при каких условиях нельзя унижать или проявлять неуважение, запугивать или угрожать женщине в связи с беременностью или родами.
«Теперь вы должны поставить своего ребёнка на первое место и думать не только о себе!»
Говоря о родовспоможении, очень важным моментом является право на приватность и конфиденциальность. Во время родов женщины часто бывают нагими или с непокрытыми частями тела, во время родов также часто имеют место биологические жидкости и неоднократные осмотры, при этом последнее у некоторых женщин может вызвать чувство стыда или неловкости и особенное беспокойство у тех из них, которые подверглись физическому или сексуальному насилию. Именно поэтому в родильной палате должна быть обеспечена возможность недоступности обзора для посторонних глаз (например, когда роженица не желает присутствия студентов), поскольку определенное перемещение персонала (например, при смене дежурства) зачастую все равно неизбежно. В любом случае, необходимо информировать женщину обо всех действиях, причинах и результатах их проведения. С полученной о женщине информацией следует обращаться с соблюдением принципа конфиденциальности и избегать, например, комментариев, предназначенных для следующего пациента: «У той предыдущей женщины также отошли околоплодные воды» и т.п.
«Вы хотите, чтобы ваш ребенок умер?» «Вы должны слушать, что мы говорим, и не спорить все время!»
Беременность и рождение ребенка не лишает женщину её телесной автономии. Например, независимо от продолжительности беременности не должны наступать такие моменты, когда окружающие люди, в том числе и работники здравоохранения, начинают считать, что роженица более не может исходить из своих личных убеждений и потребностей, но должна свою физическую и эмоциональную целостность приносить в жертву интересам ребенка. Очень многие женщины готовы по имя еще нерожденного ребёнка терпеть неимоверные боли и неудобства, и совершенно нормально, когда роженица желает этого. Вместе с тем, нельзя осуждать тех женщин, которые не делают этого, или нарушать их право на телесную автономию.
Jarõna Ilo
Многие люди в Эстонии понимают и поддерживают право женщины на принятие самостоятельного решения относительно предупреждения беременности при помощи противозачаточных методов или о прерывании нежелательной беременности. Вместе с тем, время от времени все же еще встречаются мнения о том, будто женщина, пришедшая рожать, должна забыть все свои желания и потребности и во имя рождающегося ребенка терпеть любое обращение.
Однако в какой момент своей беременности «женщина теряет рассудок и не в состоянии самостоятельно принимать решения» относительно того, что же является наилучшим решением для нее самой, её будущего ребенка и её семьи? Жизнь, здоровье и автономия беременной всегда являются главенствующими по отношению к плоду. В качестве примера можно привести право женщины на отказ от мониторинга плода в процессе родов. В этом случае женщине необходимо предоставлять основанную на доказательствах информацию о возможностях наблюдения за состоянием плода, их рисках и преимуществах, а также о рисках, связанных с отказом от мониторинга для жизни и здоровья плода. Если и после получения соответствующей информации беременная все же желает отказаться от данных процедур, то следует предоставить ей это право. Именно в тот момент, когда мы решаем, что нерожденный плод важнее, чем рожающая женщина, она становится «родильной машиной», объектом, и перестает быть человеком, поскольку не гарантированы её права человека.
«Кто из нас врач, вы или я?», «У вас же нет медицинского образования!», «Почему вы думаете, что способны решать, что для вас лучше?»
Краеугольным камнем автономии и ориентированной на пациента медицинской услуги является информированное согласие, которое состоит из двух важных частей: информации и согласия. Работник здравоохранения должен предоставлять беременной достаточную и основанную на доказательствах информацию о ситуации, сообщать о преимуществах и недостатках возможного вмешательства или невмешательства и убедиться, что роженица поняла эту информацию. Женщина всегда имеет право потребовать дополнительных разъяснений. Просьба дать согласие должна быть выражена прямо и ясно, и до начала вмешательства должен быть получен конкретный положительный ответ. При обращении за согласием не должны иметь место увещевания, угрозы и высокомерное обращение. Также недостаточно проведение вмешательства без предупреждения под тем предлогом, что оно было необходимо по медицинским показаниям (например, эпизиотомия или рассечение промежности в период изгнания плода без запроса согласия на том основании, что это было необходимо вследствие состояния плода). Важно убедиться, что роженица, в момент разъяснения и запроса согласия, исходя из своего состояния (сильная боль, усталость, страх, чувство унижения и пр.), в состоянии понять информацию и дать свое согласие. Если в результате вербального общения или на основании прочтения языка тела собеседника у нее создается впечатление, что она надоедлива, глупа или неадекватно реагирует на ситуацию, то ее способность принимать автономные решения и передавать их может быть существенно подавлена.
Ответственность за права человека роженицы не возлагается на её собственные плечи.
Предпосылкой для информированного согласия является наличие реальных возможностей выбора. Например, нельзя говорить о действительной свободе выбора при снижении болей во время родов, если пациентке говорят, что для эпидуральной анестезии («укол в спину») еще слишком рано или слишком поздно, и она просто должна перетерпеть боль. Если по какой-либо причине невозможно предложить все методы обезболивания, то, тем не менее, следует предложить альтернативу.
Беременность и роды – это комплексные процессы, которые для большинства женщин протекают безопасно, но которые, однако, заключают в себе также и большой потенциальный риск. Несмотря на то, что невозможно полностью предусмотреть или предупредить все экстренные ситуации, мы все же в состоянии сделать роды более безопасным и приятным опытом как с точки зрения женщины, ребенка, так и всей семьи. Для этого необходимо общаться со всеми причастными к ним людьми дружелюбно, уважительно и сочувственно, информируя их о возможностях, различных преимуществах и рисках вмешательства, а также одобряя их основанный на информированности выбор.
Положительные изменения будут происходить в том случае, если мы начнем говорить о правах человека как о неотъемлемой части всей системы здравоохранения, в том числе и родовспоможения. Очень хорошо, когда пациенты и их семьи говорят о родах, задают вопросы, интересуются разъяснениями относительно возможностей выбора и мнений, основанных на доказательствах, делятся при возможности своими желаниями, ожиданиями и опасениями с акушеркой/врачом, и общий уровень осведомленности о правах человека при родовспоможении повышается. Вместе с тем, важно понять, что ответственность за необходимость исходить из прав человека не возлагается на женщин или пациентов: правами человека обладают не только те, кто сам проявляет предусмотрительность, спрашивает, интересуется. Обязанность обеспечения прав человека возлагается на государство, а это означает, что мы все, вместе с руководством больниц, профессиональными обществами, больничной кассой и министерством социальных дел, должны задать вопрос: как следует строить систему здравоохранения Эстонии, рамками и приоритетом которой является защита прав человека.
Дополнительная информация:
Книги и научные статьи:
- Schiller, Why Human Rights in Childbirth Matter? (2017)
- Halliday, Autonomy and Pregnancy. A Comparative Analysis of Compelled Obstetric Intervention(2016)
- Erdman, “Bioethics, Human Rights, and Childbirth”, 17 Health and Human Rights Journal, 43, 47 (2015)
- Martin, “Giving Birth Like a Girl”, 17 Gender & Society 54, 55 (2003)
- Malacrida, T. Boulton, “The best laid plans? Women’s choices, expectations and experiences in childbirth”, Health: An Interdisciplinary Journal for the Social Study of Health, Illness and Medicine Vol.18 (2014)
- C. Shaw, “The Medicalization of Birth and Midwifery as Resistance”, 34 Health Care for Women Int. 522 (2013)
- Overgaard et al, “The impact of birthplace on women’s birth experiences and perceptions of care”, 74 Social Science & Medicine 973 (2012)
- M.A. Bohren et al, “The Mistreatment of Women during Childbirth in Health Facilities Globally: A Mixed-Methods Systematic Review”, 12 PLoS Medicine (2015)
- Khosla et al, “International Human Rights and the Mistreatment of Women during Childbirth”, Health and Human Rights Journal (2016)
Сайты:
