Terviseotsuseid tehakse transinimestega koos, mitte nende eest

Iva Žegura: „Tervishoiutöötaja valge kittel peaks sümboliseerima tervenemist, mitte võimalikku takistust tervishoiuteenuste saamiseks.“ Iva Žegura on LGBTQI+ vaimsele tervisele spetsialiseerunud rahvusvaheliselt tunnustatud kliiniline psühholoog, kes elab ja töötab Horvaatias Zagrebis. Aprillis valiti ta Euroopa Transtervishoiu Ühingu (European Professional Association for Transgender Health, EPATH) tulevaseks presidendiks, kes astub ametisse 2025. aastal. Žegura pidas 27. X Tallinnas peaettekande „LGBTQI+ tervisevõrdsus – kuidas jõuame väärtustest tegudeni?“ konverentsil, mille korraldajad olid mõttekoda Praxis ja Eesti LGBT Ühing. Kohtusin Žeguraga järgmisel päeval, et rääkida temaga tööst transsooliste inimestega ajal, mil poliitilised rünnakud transsooliste inimeste vastu on kogu maailmas ohtlikult kogunud hoogu.

Palju õnne, et oled valitud EPATHi tulevaseks presidendiks! Kas on midagi spetsiifilist, millele soovid ametisse astuva presidendi ja presidendi ametiaegade jooksul tähelepanu pöörata?

Aitäh! Tööd on alati palju. Esimene prioriteet on saavutada juba püstitatud eesmärgid: koguda transinimesi toetavate tervishoiuteenuste osutamiseks võimalikult palju tõendeid ja rakendada Euroopa tervishoiusüsteemides ülemaailmse organisatsiooni WPATHi tervishoiustandardid.¹ Kõikidel Euroopas elavatel transinimestel peab olema juurdepääs sama kvaliteetsele tervishoiule, olenemata sellest, kas nad on lapsed, noorukid või täiskasvanud. Transinimeste vastase liikumise tõttu on teine tähtis samm luua turvalised tingimused nii meie klientidele kui ka spetsialistidele, kes on samuti rünnakute all ja töötavad rasketes oludes. Samuti tuleb tõsta teadlikkust intersektsionaalsusest ja kultuuridevahelistest erinevustest meie pidevalt muutuvates ühiskondades.

Arvestades Euroopa mitmekesisust, kuidas plaanib EPATH need eesmärgid saavutada? Lääne-Euroopas on transtervishoid olnud pikemat aega kättesaadav ja see on standardsem kui näiteks Ida-Euroopa riikides.

Mind valitigi Balkani ja Ida-Euroopa riikide esindajaks. See on üks viis, kuidas juhatuses oleksid esindatud väljaspool Lääne-Euroopat asuvad riigid ja isikud. Kaasame töösse ka üliõpilasi ja nooremaid teadureid, selleks lõime üle aasta toimuva EPATHi suvekooli. Tähtis on nii harida kui saada sisendit neilt, kes peagi meie asemele tulevad. See on nagu töö klientidega – igal põlvkonnal on omad küsimused ja mured. Peaksime neid erinevusi teadvustama. Üle aasta toimuvad konverentsid on kokkusaamise platvorm, mida püüame teha taskukohasemaks inimestele, kes tulevad madalama sissetulekuga riikidest, sest on väga tähtis hoida suhtlust ning vahetada teadmisi ja erialakogemusi. Kõik teadusharud arenevad ja täienevad ju pidevalt. Samuti kaasame oma suvekoolidesse üliõpilasi, kusjuures püüame saada eri Euroopa riikidest võimalikult võrdse arvu üliõpilasi. Ja loomulikult oleme endiselt osa WPATHist ning säilitame koostöö ja sidemed teiste erialaühendustega. Sama kehtib ka kogukonnaorganisatsioonide kohta. Meie juhatuses on ka Transgender Europe’i esindajad. Me ei saa teha poliitikat ja vastu võtta otsuseid, arvestamata inimestega, kellega otseselt töötame.

Iva Žegura pidas 27. oktoobril 2023 Tallinnas peaettekande „LGBTQI+ tervisevõrdsus – kuidas jõuame väärtustest tegudeni?“ konverentsil, mille korraldajad olid mõttekoda Praxis ja Eesti LGBT Ühing.

Sa mainisid transinimeste vastast liikumist ja kuidas transtervishoiutöötajaid rünnatakse. Kas saaksid sellest rohkem rääkida?

Olen väga kurb, et meie seisukohad lahknevad – meie versus nemad – ning on pea võimatu luua eetilist ja humaanset dialoogi, mis austaks meie professionaalset väärikust, ausust ning transsooliste klientide heaolu. Uuringud kinnitavad, et standarditud tervishoiuteenused toimivad ja aitavad inimesi. Selle suhtes ei saa olla hoolimatu. Samuti ei saa eitada nii ilmselget, midagi, mis meil kõigil on – sooidentiteeti. Seda ei tohi pidada patoloogiaks. Muret teeb, et transinimeste vastane liikumine kasutab seda teemat ära poliitilise võimu haaramiseks ja nad teevad seda inimeste arvelt, kes vajavad terviseabi. Mulle ei meeldi kasutada sõnu „ebaterve“ ja „terve“, sest tervis on üks tervik, kuid kõigil peab olema ligipääs tervishoiule ja õigus elada. Vastased rõhutavad, et soolist üleminekut toetavatel teenustel on negatiivsed mõjud ning et nendega kaasnevad riskid, kuid iga meditsiinilise ja vaimse tervise protseduuriga kaasnevad riskid. Mitte keegi vastalistest ei ole selle pärast mures. Keegi ei küsi, kui paljud inimesed kahetsevad lihtsaid põlveoperatsioone. Pean silmas, et tõenduspõhise meditsiiniga kaasneb riske ja on palju tõendeid ravijärgsest kahetsusest – ja need on paljude kirurgiliste sekkumiste puhul palju suuremad kui näiteks soolist üleminekut toetavas kirurgias.

Keegi ei küsi, kui paljud inimesed kahetsevad lihtsaid põlveoperatsioone.

Transinimeste vastane liikumine keskendub lastele ja noorukitele. Kuigi näiteks Horvaatias on alates 2015. aastast soo tunnustamist ja transtervishoidu käsitlevad seadused, mis põhinevad WPATHi standarditel, siis nad tahavad selle kõik kas ära keelata või alla 25aastastele kättesaamatuks teha. Selline on nende retoorika. Olen väga mures selle pärast, mida tahetakse alaealiste ja noorte täiskasvanutega teha. Nad ei saa end kellegagi samastada, kui identiteet ei ole nähtav või kui see on seadustega keelatud. Nad ei saa isegi öelda, et neil on vaimse tervise seisund, et minna arsti või terapeudi juurde abi saama. Psühholoogid ja terapeudid ka ei tohi nendega tegeleda. Aga lapsed ja noorukid on väga loovad. Nad leiavad lahenduse. Nad vigastavad ennast, et teha end nähtavaks või üritavad end tappa, sest tunnevad, et on oma vanematele või maailmale koormaks. Sellised asjad juhtuvad riikides, kus soo tunnustamine ja tervishoiuteenused on transinimestele kättesaamatud, poliitiliste jõudude poolt piiratud või ebaseaduslikuks tehtud.

On kohutav tunnistada, kuidas näiteks Venemaal ja paljudes USA osariikides on soolist üleminekut toetavad teenused täielikult keelatud.

Ja need keelud ei põhine teadusel. See on puhas poliitika. See on paradoksaalne. Nad väidavad, et üleminekut toetav tervishoid on ideoloogia ja samal ajal, keelates teaduslike tõenditeta terviseteenuste kättesaadavuse, propageerivad oma ideoloogiat.

Sind kuulates tekib arvamus, et transtervishoiule kehtivad kõrgemad standardid kui muudele tervishoiuteenustele.

Jah, sest see on kergesti haavatav. Transinimestega töötavate tervishoiutöötajate kohta on liikvel igasugust väärinfot ja kuulujutte – vähemalt meil Horvaatias. Parempoolsetes ajalehtedes meid demoniseeritakse. See mõjutab ka meie kliente. Nad kiirustavad meie juurde vastuvõtule, sest kardavad, et teenuste osutamine keelatakse ära. Meid ähvardatakse sellega. Sellises stressis olles ei ole kerge töötada. Samuti ei ole lihtne elada meie ühiskonnas transinimesena, kui peab pidevalt lugema, kuidas ollakse vähem väärtuslik, tõsiselt häiritud või võimetu oma identiteedi, tervise jm osas ise otsuseid langetama. Me peaksime austama erinevusi ja mitmekesisust. Kuid kardan, et meil on veel pikk tee minna, isegi spetsialistidena, et seda õppida. Me kõik oleme oma sotsialiseerumise ja institutsioonide – kes annavad meile diplomeid ilma piisava pädevuseta töötada mitmekesisusega – viljad.

Ühiskonnas on vaenulikud hoiakud ja transinimeste vastane liikumine, kuid kuidas sinu kogemuse kohaselt koheldakse tervishoius transinimestega töötavaid spetsialiste?

See oleneb inimesest. Mõned on väga positiivselt meelestatud. Kuid näiteks riikides, kus tervishoiu õppekavades ei ole kohustuslikke ained seksuaalsusest ja soolisusest, ei ole spetsialistid ka piisavalt pädevad, et töötada mitmekesiste seksuaalsuste, seksuaalsete orientatsioonide ja sooliste identiteetidega. Kui ma 2003. aastal tööle asusin, pöördus minu poole üks meie haigla tuntud psühhiaater ja küsis, miks ma sellest teemast kirjutan ja räägin. Ta soovitas mul see lõpetada, sest muidu rikun oma karjääri. 2006. aastal avaldasin raamatu LGBT+ identiteetidest ja kapist väljatulemisest, mis oli sel teemal esimene horvaatiakeelne erialane raamat.² Ta pöördus siis uuesti minu poole ja küsis, miks jätkan nende teemadega tegelemist, miks ma ei loobu ega käitu nagu normaalne inimene, nagu korralik professionaal, kes tegeleb korralike ja austusväärsete teemadega.

Kuidas on olukord sestsaadik muutunud?

Olukord on edasi arenenud, sest näiteks Horvaatias ja ka teistes Euroopa riikides on õigusaktid, mis kaitsevad LGBT+ inimesi ja teisi vähemusrühmi. Samuti on rohkem teemakohast haridust ja tänu Euroopa Liidule oleme spetsialistidena omavahel paremini ühenduses ja meil on rohkem rahalisi vahendeid, mis teeb projektide planeerimise, uuringute tegemise ning konverentsidele ja kongressidele reisimise kergemaks. Samuti on meil abi internetist. Kuid transinimeste vastane liikumine on mõjunud tagasilöögina. Horvaatias ei juhi seda liikumist mitte ainult poliitikud, vaid ka arstid. Mõned neist on nii poliitikud kui arstid. See on ohtlik, sest neil on ainult üks ideoloogia ja väärtussüsteem ning eesmärk saavutada suurem poliitiline võim. Nad tahavad keelata tervishoiualased sekkumised inimestele, kes ei jaga nende identiteeti või seisukohti.

Nad väidavad, et üleminekut toetav tervishoid on ideoloogia ja samal ajal, keelates teaduslike tõenditeta terviseteenuste kättesaadavuse, propageerivad oma ideoloogiat.

Riigi tervishoiusüsteem peaks olema kõigile kättesaadav ja pidama kõigist lugu. Professionaalidena ei tohi me isiklike veendumuste alusel tervishoiuteenuseid keelata. Peame olema nii pädevad, et tuleme toime iga olukorraga. Kui seda pädevust ei ole või kui mõnes olukorras tuntakse end ebakindlalt, siis tuleb kolleegidelt abi küsida või klient teise spetsialisti juurde suunata.

Milline on sinu seisukoht puberteeti edasilükkavate ravimite või noorukite hormoonravi osas?

On palju uuringuid, näiteks longituuduuringuid, mis osutavad selle kasulikkusele.

Kuidas vastaksid inimestele, kes ütlevad, et häid tõenduspõhiseid uuringuid ei ole, sest puuduvad juhuslikustatud kontrolluuringud?

Paljude teiste protseduuride puhul ei ole samuti kontrolluuringuid, kuid ikkagi kasutame neid ega sea tulemusi kahtluse alla. Vasakliberaalsed vanemad ei ole ainsad, kes saavad LGBT+ lapsi. Seda ei saa teistelt õppida. See ei levi lääne animafilmide, telesaadete, Tiktoki ja muusikaga. Siin on jällegi paradoks. Kui kõne all oleks transinimeste vastase laps, siis liigutaksid nad mägesid paigast, et teda aidata. Kui neilt küsida, kas nad eelistaksid depressiivset last või õnnelikku last, siis pakun, et 99% valiks, et nende laps saaks olla õnnelik. Minu arvates peame lähtuma transinimesi puudutavatest longituuduuringutest. Nüüdseks on meil neid mitte mõni, vaid ikka korralik arv.

Ja mida need uuringud ütlevad?

Uuringud toetavad WPATHi standarditele tuginevat tõenduspõhist lähenemist, mitte kontrollivajadusel põhinevad lähenemist. Organiseeritud ja interdistsiplinaarne transtervishoid on eksisteerinud alates 1979. aastast, mil Saksa-Ameerika endokrinoloog ja seksuoloog Harry Benjamin asutas Harry Benjamini Rahvusvahelise Soolise Düsfooria Ühingu, millest sai hiljem Maailma Transtervishoiu Ühing (WPATH).

WPATHi standardite uues versioonis soovitatakse, et meditsiiniteenuseid soovivad või vajavad transinimesed läbiksid eelhindamise. Mis vahe on koostööle suunatud ja kontrollivajadusel põhineval hindamisel?

Individuaalselt kohandatud tervishoiuteenused ja hindamine on siinkohal kesksed märksõnad. Professionaalina ollakse kontrolli tehes mõneti tuim, nagu see on ka teiste meditsiiniliste ja vaimse tervise protseduuride puhul. Võtame näiteks kellegi, kes vajab südamestimulaatorit ja on ühtlasi suitsidaalne, sest tal on piirialane isiksushäire. Kõigepealt tegeleme suitsidaalsusega, stabiliseerime inimese seisundi ja informeerime teda protseduurist. Seejärel valmistame ta ette südamestimulaatori paigaldamiseks. Kui inimese elu on otseses ohus, siis tuleb muidugi viivitamatult tegutseda. Kuidas saavad tervishoiutöötajad vältida kontrollil põhineva suhte loomist oma patsientide või klientidega? Nad saavad end harida, kuulata, mida kliendid ütlevad, ning hankida professionaalset tuge ja juhendamist. Tean, et ahistavas ühiskonnas on spetsialistid luubi alla võetud, nagu ka transtervishoiu protseduurid ja transinimesed. Kõik tunnevad kõigi ees hirmu.

Usaldamatust on palju.

Meil on olukord, kus klient kardab professionaali, professionaal kardab iseennast, oma otsuseid, klienti, süsteemi, oma institutsiooni ja riiki. Valitseb usaldamatuse õhkkond. Ja tervise põhimõtted jäävad tähelepanu alt välja. Klientide vajadused ja probleemid jäävad tähelepanu alt välja, konkreetsete transklientide heaolust rääkimata. Me võime lõputult teha näiteks psühholoogilist hindamist, kuid ikkagi mitte märgata meie ees olevat inimest. Sellisel juhul ei õnnestu meil klienti harida ega kõnetada tema ootusi, hirme ja vajadusi. Me suurendame riske, sest klient jääb ootele. Me saame klientidega koos teha nii mõndagi, et valmistada neid ette teadliku nõusoleku andmiseks ja teadliku otsuse tegemiseks, selle asemel et valvurit mängida. Selleks peaks spetsialistidel olema kutsealane autonoomia ning nad peaksid töötama vastavalt oma kutsestandarditele ja -eetikale.

Paljudes tervishoiusüsteemides, sealhulgas Eestis, peab hormoonide kasutamise ja operatsioonide jaoks esmase hinnangu andma vaimse tervise spetsialist, tavaliselt psühhiaater. Mida sa kliinilise psühholoogina sellest nõudest arvad?

Ma ei paneks ühe elukutse esindajat valvurit mängima. Soovitan, et hindamise viib läbi haritud, pädev ja kogenud spetsialist, sest see võib tähendada kliendi harimist ja tema identiteetide koos avastamist. Võib-olla inimene kardab väljendada voolavat identiteeti ja tunneb, et on sunnitud elama binaarse soolise identiteediga. Kui sellist tuge või hinnangut ei ole, siis ei pruugi ta olla tema ise või olla rahul hormoonide kasutamise või muude sekkumistega. Inimese teavitamine ja nõustamine, et ta oskaks osaleda informeeritud otsuse tegemise protsessis, on täiesti vastuvõetav osaliselt pöörduvate sekkumiste, näiteks hormoonide puhul, nagu ka paljude teiste meditsiiniliste protseduuride puhul. Seda võib teha näiteks haritud perearst. Kui perearst avastab mingi probleemi, näiteks suitsiidsuse – on teada, millised on hormoonravi riskid suitsiidse patsiendi puhul –, siis võib perearst patsiendi edasiseks raviks suunata vaimse tervise spetsialisti juurde, enne kui hormoonid välja kirjutada.

Mis on sellises olukorras esmatähtis?

Tähtis on tegeleda probleemiga. Klient võib öelda, et teda ei tohi seetõttu abist ilma jätta, kuid talle on vaja anda vahendid, et ta probleemiga toime tuleks. Siis on tal ka turvalisem sooline üleminek. Näiteks varasemate WPATHi standardite järgi nõuti, et inimene elaks ühe aasta oma tunnetusliku soo rollis. Seda on traditsioonilises ühiskonnas ilma mingi hormonaalse või muu meditsiinilise sekkumiseta väga raske teha. See võib inimesele ohtlikki olla. Seepärast seda ei nõuta enam. Toetan kõige viimast tervishoiustandardit, sest see pakub klientidele ja spetsialistidele selge protsessi, mida järgida. Mõlemad teavad, mida oodata ja kuidas sellega kohaneda – mis on lihtsalt soovituslik ja mida soovitatakse tungivalt.

Samuti muudab see protsessi läbipaistvaks.

Ja otsustusprotsessi lihtsamaks. See annab kindla põhja, mille alusel iga kliendi jaoks sobivaid tõenduspõhiseid otsuseid teha.

Räägime ka rahvusvahelisest haiguste klassifikatsioonist (RHK) ja transidentiteetide depatologiseerimisest. RHK-11 ei käsitle transidentiteeti enam psüühikahäire, vaid seksuaaltervise seisundina. Samuti on iganenud diagnoosid „transseksualism“ ja „laste sooline identiteedihäire“ asendatud diagnoosiga „sooline ebakõla“. Mida sa neist muudatustest arvad?

Tervishoiutöötaja valge kittel peaks sümboliseerima tervenemist, mitte aga võimalikku takistust tervishoiuteenuste saamiseks.

Tervishoiuteenuste kasutamiseks on tavaliselt vaja mingit diagnoosikoodi. Selle väljaviimine vaimse tervise peatükist on hea viis depatologiseerida transidentiteedid ning samal ajal säilitada tervishoiusüsteemi sisenemise võimalus. Uus terminoloogia austab erinevaid soolisi identiteete, mitte ainult binaarseid. See tunnistab, et viis, kuidas me varem soolisest identiteedist mõtlesime, on kaasa aidanud transsooliste inimeste institutsionaliseeritud stigmatiseerimisele ja patologiseerimisele. Tervishoiutöötaja valge kittel peaks sümboliseerima tervenemist, mitte aga võimalikku takistust tervishoiuteenuste saamiseks. Takistuste all pean siin silmas võimupositsioonil asunud meditsiinitöötajate ja vaimse tervise spetsialistide läbi viidud ja aastakümneid kestnud LGBT+ identiteetide patologiseerimist. Selle rõhumise ületamine võtab väga palju aega. Seetõttu vajame kõikides Euroopa riikides ja kogu maailmas sel teemal haridust ja tõenduspõhise tervishoiu transsoolistele inimestele kättesaadavaks tegemist.

Kuidas mõjutab uus klassifikatsioon üleminekut toetavate teenuste osutamist?

Ma arvan, et kui Euroopa tervishoiusüsteemides hakatakse RHK-11 kasutama, siis tõstab see teadlikkust uuest terminoloogiast, teadusuuringutest, standarditest ja üldisemalt sellest, kuidas osutada individuaalselt kohandatud standarditud tervishoiuteenust. Loodan, et tervishoiutöötajad harivad end ja on paremini ette valmistatud, et nende pakutud tervishoiuteenused vastaksid indiviidi vajadustele. „Transseksualismi“ puhul teame, mida oodata, sest on ainult kaks binaarset valikut – kas see või teine. Vana terminoloogia oli ka diskrimineeriv, sest paljudel juhtudel tähendas see transinimeste sundsteriliseerimist, sest nad pidid läbima kogu meditsiinilise ülemineku protsessi, sh kirurgilised protseduurid, et riik nende sugu ja nime tunnustaks. Uus terminoloogia võimaldab kehtivatel juhenditel ja standarditel põhinevat individuaalset lähenemist, mis austab enesemääramise õigust, autonoomiat, vastutuse võtmist informeeritud otsuste eest ning iga sekkumise puhul nõusoleku küsimist, et kõrgeimad eesmärgid oleksid kliendi heaolu ja optimaalne funktsioneerimine.

Artikkel on ilmunud ka kultuurilehes Sirp.

1. WPATHi tervishoiustandardid (Standards of Care) viitab Maailma Transtervishoiu Ühingu (World Professional Association for Transgender Health) koostatud transspetsiifilise tervishoiu juhendile. WPATHi tervishoiustandardite 8. versioon avaldati 2022. aasta septembris, vt www.wpath.org.
2. Iva Žegura, Coming out : Razumjeti vs./feat. Prihvatiti (Kapist väljatulek. Mõistmine vs./feat. aktsepteerimine). Naklada MD 2006.