Liiri Oja ja Marie Abel: meil kõigil on õigus seksuaal- ja reproduktiivtervisele, see pole luksuskaup

Naistearsti Marie Abeli ja õigusteadlase Liiri Oja sõnul on statistikat vaadates naistele suunatud tervishoius Eestis kõik pigem hästi, kuid see on vaid üks osa meie loost. Näiteks rääkides Eesti abortide vähendamise edust, tuleks tähelepanu pöörata ka narratiividele seal kõrval – kuidas suhtuvad naisesse kogu protsessi jooksul nii tervishoiutöötajad kui ka ühiskondlik arvamus. Lisaks räägivad Abel ja Oja eriolukorra mõjust naiste tervishoiuteenustele, sünnitusabivägivallast ja võimalikest lahendustest asendusemaduse probleemile Eestis.

Millest tuleks teie hinnangul naiste reproduktiiv- ja seksuaaltervisega seoses rohkem rääkida?

Marie Abel: Eestis tuleks süvendada mõtteviisi, et igal inimesel on õigus seksuaal- ja reproduktiivtervisele ja sellega seotud tõenduspõhisele infole ning teenustele. Need pole mugavus- või luksusteenused, mida saab endale võimaldada, kui olla rikas ja elada Tallinnas, vaid need peaksid olema kättesaadavad kõigile. 

Liiri Oja: Kindlasti tuleks rääkida rohkem sellest, et seksuaal- ja reproduktiivtervist puudutavad küsimused ja probleemid on inimõiguste kaitse küsimused. Kui seome seksuaal- ja reproduktiivtervise inimõigustega, siis on neil rohkem kaalu, sest inimõigustega käivad kaasas rahvusvahelised standardid ja kindlad kohustused, mida riigid peavad täitma. Näiteks kuidas turvaline ja kõigile kättesaadav abort kaitseb igaühe õigust tervisele ja ennetab alaväärset kohtlemist, kuidas õigus eakohasele ja tõenduspõhisele seksuaalharidusele on osa igaühe õigusest haridusele jne. Kahjuks Eestis seksuaal- ja reproduktiivtervist inimõigustega siduda pigem ei osata. 

Millised ühiskondlikud suhtumised naiste õigustesse paljastas Covid-19?

Liiri: Eriolukorra ajal ilmnes, kui habras on seksuaal- ja reproduktiivõiguste olukord kogu maailmas. Eks see kogemus on riigiti erinev, aga üldise tendentsina saab kokku võtta, et riigis, kus inimõigustega ja seksuaal- ja reproduktiivõigustega oli hästi enne pandeemiat, jätkus sama olukord ka pandeemia ajal. Seal, kus nagunii oli probleeme, näiteks juurdepääsuga turvalisele abordile, samad probleemid lihtsalt suurenesid. Üks lihtne näide on Itaalia, kus enamik aborte on kahjuks endiselt kirurgilised. Kuna kirurgilise abordi puhul on tarvis inimene hospitaliseerida, oli pandeemia ajal palju naisi, kelle plaaniline abort tühistati. Või siis ei pääsenud inimesed haiglasse liikumispiirangute tõttu. Hulk spetsialiste on kirjutanud, et pandeemia lihtsalt rõhutas veelkord tavapäraseid puudujääke. Samuti kannatasid kõige rohkem juba niigi haavatavad grupid – näiteks puuetega naised, migrandi staatuses naised, USAs ja Suurbritannias mustanahalised naised jne.

Kui vaadata Eestit ning seksuaal- ja reproduktiivtervise kvantitatiivseid näitajaid, siis tavaliselt tundub meile, et kõik on pigem hästi – emade suremus on nullilähedane, turvaline abort on kättesaadav, rasedatele on tagatud ravikindlustus. Samas jääb puudu teadlikkusest, et need näitajad pole märk luksusest, vaid küsimus on inimõiguste elementaarses kaitses. Eriolukorra ajal tekkis probleem sellega, et puudus inimõigustepõhine analüüs just seksuaal- ja reproduktiivtervise valdkonnas. Kui muudel teemadel oli infot riiklikul kriis.ee veebilehel päris palju, siis teave rasedate jälgimise, sünnitusabi ja abordi kohta puudus. Kui anti teada, et plaaniline ravi peatatakse, tekkis inimestel põhjendatud mure, mis saab raseduse, sünnituse ja abordiga seotud teenustest – need on hädavajalikud, elutähtsad, aga nende kohta oli vähe ametlikku infot, vähe rahustavat kommunikatsiooni. Jälgisin iga päev lisaks Eestile ka teiste Euroopa riikide praktikat ning head näide oli Suurbritannia Royal College of Obstetricians and Gynaecologistsi (RCOG) veebileht, kuhu lisati kiiresti kõik vajalik info koos viidetega olemasolevatele teadusuuringutele ja Maailma Terviseorganisatsiooni soovitustele.

Marie: Eriolukorra ajal peaks tagama üheselt mõistetava ja inimestele arusaadavates keeltes ning kättesaadava info selle kohta, mis seksuaal- ja reproduktiivtervise teenused on kättesaadavad ning mis on piiratud ning miks.

Eriolukorra alguses oli juhtum, kus arstilt juba abordiks saatekirja saanud naine saadeti haiglast esialgu tagasi, sest raviasutuses oli kommunikatsioonihäire, kas abort on plaaniline ravi või elutähtis teenus, mida pakutakse ka eriolukorra ajal. Hiljem olukord normaliseerus. Minu teada jäi abort ka eriolukorra ajal kättesaadavaks üle Eesti. 

Aga tugiisikute mitte lubamine sünnitusele oli otsus, mis läks vastuollu rahvusvaheliste organisatsioonide (nt Maailma Terviseorganisatsiooni ja RCOGi) soovitustega. Eesti ja Läti olid ainsad riigid Euroopa Liidus, kus tugiisikuid sünnitusele ei lubatud, ning otsustusprotsessi ei kaasatud sihtrühma esindajaid, samuti ei kommunikeeritud ega põhjendatud otsust sünnitajatele ja nende peredele piisava põhjalikkusega. Puudus mõjuanalüüs, millised võivad olla säärase otsuse tagajärjed. Ammu on tõendatud, et sünnitaja valitud tugiisikul on soodne mõju sünnituse kulule, sünnitaja tajutud sünnituskogemusele ning samuti aitab see vähendada mitmesuguseid komplikatsioone. Tugiisik toetab sünnitajat, aga on ka kontaktisik sünnitaja ja personali vahel ajal, mil sünnitaja näiteks valu, halva enesetunde või ärevuse tõttu ei saa enda eest täiel määral seista. Mõne jaoks on tugiisikuta sünnitamine käkitegu, nii mõnelegi võib see aga muuta sünnituse äärmiselt traumeerivaks kogemuseks. Väited stiilis „aastasadu on naised ilma tugiisikuta sünnitatud saanud“ on probleemi pisendavad ja tühistavad ega aita kuidagi neid, kes selliste põhjendamatute otsuste tõttu kannatavad. Väga tervitatav, et õiguskantsler sellele teemale tähelepanu juhtis. 

“Seksuaal- ja reproduktiivtervise teenused pole mugavus- või luksusteenused, mida saab endale võimaldada, kui olla rikas ja elada Tallinnas, vaid need peaksid olema kättesaadavad kõigile.” Marie Abel

Kas Eesti on soveti tausta pärast seksuaal- ja reproduktiivtervise õiguste asjus kehvemas positsioonis kui näiteks Põhjamaad?

Marie: Nii ja naa. Kui rääkida abordist, mis legaliseeriti Nõukogude Liidus 1955. aastal, siis me oleme harjunud, et see teenus on kättesaadav. Kuid üks asi on kättesaadavus, teisalt mängib rolli ka abordi narratiiv. Kui ühiskonnas on hoiak, et aborti teinud naine pole midagi väärt või kui naist koheldakse raseduse tuvastamise ja raseduse katkestamise protsessis traumeerivalt, siis on selge, et legaalse abordi tagant on puudu inimõigusi austav raamistik. Seksuaal- ja reproduktiivtervise teenuste loomine ja arendamine ning seksuaalkasvatuse viimine kooli õppekavadesse on tulnud Eestisse iseseisvusajal, esialgu õhinapõhiselt kodanikualgatusena. Põhjamaad on saanud oma väärtusruumi ehitada palju kauem. Tuleb teha veel tükk tööd, et neile järele jõuda. Jah, mingites üksikutes parameetrites võime Põhjamaadest paremadki olla, aga suhtumisega peame veel tööd tegema. 

Liiri: Tähtis on seegi, kuidas mõõta Eesti edu meditsiinivallas. Abordiregulatsiooni maailmakaartidel on Eesti tähistatud rohelisega, st kõik on justkui väga hästi. Kuid see on vaid pool meie loost. Eestis pole kvalitatiivset uuringut patsientide kogemuste kohta – kuidas nendega räägiti, kuidas neid koheldi jne. Samuti ei tea me tegelikult, kuidas näevad neid teemasid Eesti naistearstid ja ämmaemandad. Kuidas eri generatsioonide tervishoiutöötajad mõtestavad oma rolli inimõiguste kaitsel ja edendusel, kuidas need rollid on muutunud, millised on hoiakud jne. 

Mina vaatan asju kriitiliselt ja inimõiguste olukorda uurides ei keskendu sellele, et oleme pika tee maha käinud ja tegelikult on kõik ju hästi. Mõnikord on ka nii, et just siis, kui jõuan mõelda, et abordi teemal ei pea enam kirjutama või müüte ümber lükkama ja saab äkki muudele olulistele ja uuematele teemadele keskenduda, siis tõstatub see teema taas. Ehk siis nagu Marie ütleb, peame mõtlema ka laiematele ühiskondlikele narratiividele, mis sellist pidevat halvustamist, häbistamist jmt lubavad. 

“Rohem tuleks rääkida sellest, et seksuaal- ja reproduktiivtervist puudutavad küsimused ja probleemid on inimõiguste kaitse küsimused.” Liiri Oja

Kas see, et aborti ei vaadelda Eestis inimõiguste kontekstis, muudab selle teenuse kättesaadavuse sõltuvaks poliitilistest tõmbetuultest?

Liiri: See oleneb. Praegu kehtiv raseduse katkestamise seadus võeti vastu 1998. aastal ja siis tehti see otsus arstide nõuandeid arvesse võttes. Arstid toetusid uuringutele ja ütlesid, et abortide arv Eestis on suur, aga selle vähendamiseks on vaja kohustuslikku seksuaalharidust, rasestumisvastaste vahendite kättesaadavust ja et abort peab jääma kättesaadavaks, turvaliseks ja legaalseks. Nii on ka läinud. Arste kuulati ja kui lugeda toonast riigikogu istungi stenogrammi, siis sealt ei leia näiteks religioosset argumentatsiooni. Kui liigume edasi 2000ndatesse, siis võib täheldada nüüdseks tuttavat globaalset retoorikat, et “abort on inimelu võtmine”. Siiski ma ise praegu veel (abordi pärast) ei muretse. Loomulikult on alati neid, kes kasutavad oma sõnavabadust ja platvormi ütlemaks, et abort on kellegi tapmine või et mõista hukka kellegi teise sügavalt isiklikke valikuid. Samas peavadki saama koos eksiteerida nii inimõiguste põhine lähenemine abordile kui ka see, et on need, kes ütlevad, et nemad seda teha ei soovi. Arvamuste paljusus ongi demokraatliku vaba ühiskonna tunnus. Seejuures aga ei tohi sõnavabadust ajada segi vihakõnega ning õigus oma arvamusele ei tohi saada takistuseks üldisele legaalse ja turvalise abordi kättesaadavusele.

Kas negatiivne ühiskondlik hinnang võib viia mikroagressioonideni sünnitustoas, millest olete varem kirjutanud?

Marie: Paljude sünnituskogemus on meeldiv ja tore, ja nii peakski olema. Väga paljud tervishoiutöötajad pingutavad iga päev, et see nii oleks. Siiski on naisi, kes kogevad halba kohtlemist. Siin ütleksin küll, et tegemist on osaliselt sovetiaja pärandiga. Me pole sellest veel täielikult välja kasvanud ja aru saanud, et inimväärikas kohtlemine tervishoiusüsteemis – iseäranis rasedate ja sünnitajate puhul – pole ainult vähestele väljavalitutele ja raha eest, vaid see on absoluutselt elementaarne!

Liiri: Kirjutasime sünnitusabivägivallast Eesti Naistearstide Seltsi Teatajasse aastal 2017 ja lühema versiooni Feministeeriumisse aastal 2018. Eestis seni ühtegi uuringut sel teemal tehtud pole: puudu on nii sünnitajate kui ka tervishoiutöötajate kogemuste uurimisest. Maailmas neid juba on ja sünnitusabivägivalla uuringutes ei keskenduta „ühele halvale tervishoiutöötajale“, kes tegi midagi valesti, vaid vaadeldakse süsteemselt, millised on töötajate töötingimused, milliseid juhiseid on neile antud, kuidas on jõutud taolise vägivalda lubava/õigustava kultuurini jne. Näiteks mujalt maailmast on tuttavad juhud, kui haigla juhtkond on öelnud, et tuleb teha rohkem keisrilõikeid, millega pannakse aga tervishoiutöötaja sundpositsiooni, kus ta peab survestama sünnitajat valima midagi, mida ta tervishoiutöötajana muidu ise ei soovitaks. Seega ka Eestis – et lahendusteni jõuda, oleks vaja esmalt uuringuid ning laiemat diskussiooni.

Marie: Küsimus pole vastandamises ja süüdlaste otsimises, vaid selles, et mida tervishoiutöötajad vajavad, et patsiente inimväärselt kohelda. Kui sa oled teinud väikese vahega järjest kümme öövalvet ja ülemus kohtleb sind nagu nartsu ning sulle makstakse ka vähe palka, siis võib ühel hetkel ka kõige teadlikumal tervishoiutöötajal sisemine ressurss otsa saada. Kuigi tervishoiutöötajate palgad on Eestis vähehaaval tõusnud, siis on paiku, kus juhtimise kvaliteet ja töökoormus pole muutunud inimsõbralikumaks.

Liiri: Meie Mariega oleme kasutanud terminit “sünnitusabivägivald”, kuid maailma mastaabis eelistatakse vahel kasutada terminit “väärkohtlemine”, sest vägivalla-sõna kasutamine tekitab tervishoiutöötajates arusaadavalt kaitsereaktsiooni: „ma ei ole ju vägivaldne?!“, ja siis sealt ei tule mingit dialoogi. Seega tuleb ka terminoloogiline aspekt läbi mõelda. 

Naised siiski mäletavad sünnitusel kogetud nähvamisi või nende soovidega mitte arvestamist ka aastaid hiljem. Sellises olukorras on neil raske lohutada ennast mõttega, et “tegelikult on ämmaemandal ka raske ja väike palk jne”.

Liiri: See on inimlik. Kui seltskonnas tuleb välja, mis teemadega ma tööalaselt tegelen, siis on alati keegi, kellel on rääkida oma lugu kas naistearsti juures käimisest, sünnitusest või rasestumisvastase vahendi valimisest, kus naise eneseväärikust ja soove ei tahetud arvesse võtta või öeldi midagi, mis oli patsiendile haavav. Tervishoiutöötaja keelekasutus on niivõrd oluline, aga olen aru saanud, et arstiõppes oskust patsiendiga suhelda ei tähtsustata piisavalt. 

Marie: Kui mina arstiks õppisin, siis patsiendiga suhtlemise õpetamine väga prioriteetne ei olnud. 

Liiri: Ämmaemandate ja arstide hulgas on palju neid, kes teadlikult praktiseerivad inimõiguste põhist lähenemist. Loevad ise juurde, muudavad vajadusel oma kommunikatsiooni. Oma töös tervishoiutöötajatega kuulen väga headest praktikatest ja näidetest, aga süsteemselt Eestis seda uuritud ei ole.

Mujal maailmas on kindlasti uuritud sünnitustoas toimuvat inimõiguste vaatevinklist. Mida need uuringud on näidanud?

Marie: Uuringutest on selgunud, et pärast sünnitust esineb posttraumaatilist stressihäiret (PTSH) isegi umbes 10% naistest, sünnituskogemust traumeerivalt tajuda võib isegi suurem hulk naisi. Tihti ei korreleeru PTSH sellega, kui hästi kulges sünnitus meditsiinilisest vaatevinklist, näiteks kui hea oli lapse Apgari hinne või kui kiiresti sünnitati. Arvulised näitajad võivad olla head, aga see ei tähenda, et naine ei võinud saada hingelist traumat.

Liiri: Eelmisel sügisel tegi meile koolitust Lõuna-Aafrika Vabariigi sotsioloog dr Rachelle Chadwick, kes on aastaid uurinud sünnitusabivägivalda oma koduriigis. Ta tõi välja, et alati ei määra sünnituskogemust see, kuidas naine sünnitas, vaid kuidas teda koheldi. Ta tõi näiteks, et keisrilõike ajal on võimalik sünnitajaga nii suhelda, et naine läheb koju ja tõdeb, et talle tehti küll keisrilõige, kuid tal oli väga hea ja positiivne sünnituskogemus. 

Kuhu ma peaksin pöörduma, kui tunnen, et mulle tehti sünnitustoas liiga? Kas kohtusse?

Liiri: Ma ei tea, kas kohtusse pöördumine toob soovitud leevendust. Loomulikult on juhtumeid, kus kohtusse pöördumine on täiesti asjakohane. Paljudel puhkudel võib aga märksa rohkem abi olla sellest, et mõni teine inimene, näiteks teine tervishoiutöötaja, traumeerivat kogemust valideeriks. Ütleks, et see, mis naisega juhtus, ei olnud okei. Mõnikord sellest piisabki. Kuid võtab aega enne, kui Eesti ühiskonnas öeldakse, et see on “päris” teema.

Marie: Mul pole ka head vastust, kuidas traumat kogenud naine abi saaks. Äkki oleks esimeseks sammuks, et perearst või ämmaemand sünnitusjärgses kontrollis küsiks, kuidas sa hindad oma sünnituskogemust? See annaks signaali, et sel teemal võib ja saab rääkida ning abi on olemas. See abi ei pea olema psühhiaatrilised ravimid või aastatepikkune psühhoteraapia, kuigi vahel kuluvad ka need ära. 

Liiri: Jah, üldiselt inimesed, kes on minuga oma lugusid jaganud, ei küsi, et kuule, millise paragrahvi alusel ma saan kohtusse pöörduda, vaid räägivad selleks, et saada kinnitust, kas see tunne, et mulle tehti liiga, on okei. Samuti, nagu ma ennist märkisin, sünnitusabivägivald ei ole „ühe paha tervishoiutöötaja halb tegu“, vaid see on struktuurne probleem, mis vajab mitmekülgseid struktuurseid lahendusi. Õigus ja juristid üksi viimast aga ei paku. 

Eesti on koduks paljudele inimestele, kellel kõigil on õigus heale raviteenusele. Kas trans mehed saavad Eestis head günekoloogilist ravi ja nõustamist?

Marie: Ma ei taha kõneleda trans inimeste eest, neile sõnu suhu panna. Naistearsti vaatenurgast on aga meie ettevalmistus trans inimestega töötamiseks ääretult ebaühtlane. Julgen väita, et leidub väike hulk naistearste, kes on ise ennast väga hästi kurssi viinud kõigi rahvusvaheliste juhenditega ja kes on suhtlusoskuste poolest valmis trans inimestega tegelema ja kellel on ka see soov olemas.

Kuidas on rahvus- ja usuliste vähemustega?

Marie: Eesti tervishoiusüsteemis laiemalt on probleemiks suhtlemine inimestega, kes ei räägi eesti, vene ega inglise keelt, sest meil ei ole adekvaatset tõlketeenuse võimalust. Vahel on patsiendil kaasas keegi, kes oskab tõlkida, aga kui tegemist on pereliikmega, siis seksuaal- ja reproduktiivtervise küsimustes võib see olla väga libe tee, sest pereliikmel võib olla oma agenda, mida ja kuidas ta tõlgib. Teine asi on see, et inimene, kes ei tea meditsiinilisi termineid, võib kogemata valesti tõlkida. Põhjamaades on arstil telefoni teel olemas tõlgid ja seda võimalust kasutatakse palju. Eesti, vene ja inglise keelt mitte rääkivad inimesed ei saa Eestis ilmselt nii head ravi, kui vajaksid, sest suhtlusbarjäär on nii suur. 

Mis puutub usulistesse vähemustesse, siis olen töötanud Afganistanis ja Pakistanis ning islamiühiskondade väärtussüsteem on mulle pisut tuttavam. Kahjuks ma ei oska öelda, kas erinevate religioossete gruppide esindajad tajuvad meil ebavõrdset kohtlemist. 

Kuidas võiks Eestis asendusemaduse teema olla lahendatud, nii et osapoolte õigused, hea kehaline ja vaimne tervis, oleksid tagatud?

Liiri: Surrogaatemaduse teema on Eestis emotsionaalselt laetud ja selle ümber on palju müüte, mis on pärit Hollywoodi filmidest või kõmulisest meediast. Kuidagi ei jõuta päris diskussioonini, sest kohe läheb ärapanemiseks, loobitakse stereotüüpe, teadmata inimeste lugusid. Öeldakse kergekäeliselt, et naised, kes sooviksid kasutada oma munarakke, aga kellegi teise emakat, on laisad ja ei taha ise rasedad olla või siis räägitakse beebide ostmisest. Piisaks tegelikult, kui natukenegi lugeda vastavat teaduskirjandust, kus on uuritud seda, mida naised ja pered ise räägivad. Siis peaks kõigil kaduma soov halvustada. Probleemile on võimalik leida igati normaalne ja tasakaalukas lahendus.

Milline see tasakaalukas lahendus oleks?

Liiri: Vaja oleks saada huvigrupid, arstid, naised/pered ühe laua taha. Kui vaadata teisi riike, siis lahendusi on ju erinevaid: näiteks altruistlik surrogaatemadus või raha eest kellegi teise lapse kandmine. Pole otseselt õiget või vale teed, pigem on oluline teha nii, et kõikide inimeste õigused on tagatud. Et inimesest, kes on asendusema/surrogaat, ei saa ühe lepingu „objekti“, vaid ta on endiselt inimene koos kõigi inimõigustega, sh ka õigusega oma keha üle jätkuvalt otsustada. Igatahes on kõige algus eelarvamuste ja halvustamise vältimine – asendusemadus/surrogaatlus on keeruline tee, mis kätkeb endas ulatuslikku meditsiinilist sekkumist, muuhulgas kunstlikku viljastamist. See on midagi, mida ei võeta ette kergekäeliselt. 

Marie: Eestile optimaalse stsenaariumi kokkupanek on ääretult keeruline, kuid see ei saa olla põhjuseks asendusemadust üldse mitte lubada. Vaja on alustada sisulist arutelu inimestega, kes tegelikult selle teemaga kokku puutuvad.

Rääkisime sünnitajate ja patsientide vaimse tervise hoidmise tähtsusest, aga kuidas läheb Eesti günekoloogidel? Teid on ju viimastel aastatel rünnatud lausa valitsuspartei tasemel.

Marie: Mulle oli väga raske, kui uue koalitsiooni moodustamise ajal rünnati abordile ligipääsetavust ja ka naistearste. Elasin seda väga üle. Kõigi eest ma kõnelda ei saa, aga teeb ikka väga kurvaks ja on raske, kui suure südame ja koormusega teed tööd, mis on sulle nii oluline, ja siis sinu isikut ja ametit rünnatakse. See paneb tohutult nördima.